Anni di convivenza
Anni ricerca gravidanza
DATI DELLA COPPIA
:::: LEI ::::
Età
Peso
Altezza cm.
Regione di residenza---AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto AdigeUmbriaValle d’AostaVeneto

:::: LUI ::::
Età
Peso
Altezza cm.
Regione di residenza---AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto AdigeUmbriaValle d’AostaVeneto

:::: LEI ::::
Se ha eseguito isterosalpingografia indichi il risultato---Tube aperteTube chiuseRisultati dubbi
Se ha eseguito un monitoraggio ecografico dell’ovulazione su ciclo spontaneo (ossia senza farmaci stimolanti dell’ovulazione) indichi il risultato---NormoovulatoriaOvulazione irregolareNon ovula
Se ha eseguito un dosaggio in 2° o 3° giornata del ciclo degli ormoni FSH, LH, 17 beta estradiolo e prolattina indichi il risultato
FSH MUI/ML
LH MUI/ML
17 Beta Estradiolo PG/ML
Prolattina NG/ML
AMH (ormone anti Mulleriano)
Brevi note sulla cronologia mestruale
Eventuali ulteriori informazioni

:::: LUI ::::
Se ha eseguito uno o più spermiogramma riportare:
Numero Milioni/ML
Motilità percentuale
Normoconformati percentuale
Difficoltà nell'esecuzione del rapportoSìNo
Frequenza del rapporto---1-2 per settimana1-2 per mese
Eventuali ulteriori informazioni
E-mail per la riposta

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